STRONGYLOIDES STERCORALI
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Strongyloides stercoralis es un geohelminto que se localiza en el intestino
delgado en el humano. Existen alrededor de 50 especies de Strongyloides, las cuales infectan un
amplio rango de hospederos.
Una gran proporción de casos cursan asintomáticos, pero existe una gran morbi-mortalidad en personas inmunocomprometidas, que pueden desarrollar hiperinfecciones debido a la capacidad del parásito para producir autoinfección interna no controlada.
Una gran proporción de casos cursan asintomáticos, pero existe una gran morbi-mortalidad en personas inmunocomprometidas, que pueden desarrollar hiperinfecciones debido a la capacidad del parásito para producir autoinfección interna no controlada.
Se estima que existen 30 - 100 de millones de
personas infectadas a nivel mundial. Este nematodo es endémico en regiones
geográficas tropicales, subtropicales y hasta templadas donde se dan las
condiciones adecuadas para su desarrollo (temperatura, humedad, materia
orgánica y condiciones sanitarias deficientes).
MORFOLOGÍA.
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Este parásito facultativo tiene cuerpo
filiforme, esófago recto y extremo posterior aguzado. La hembra
parásita mide 2 mm de longitud.
Los huevos inmersos en la submucosa del intestino delgado son ovalados y miden alrededor de 50 µm de longitud.
Las hembras y machos de vida libre presentan bulbo esofágico evidente; la primera mide 1 mm de longitud.
Las larvas filariformes, formas infectantes, miden alrededor de 600 µm de longitud, tienen esófago recto y extremo posterior ligeramente bifurcado, en tanto que las larvas rabditoides, formas diagnósticas, tienen menor tamaño y bulbo esofágico prominente.
Los huevos inmersos en la submucosa del intestino delgado son ovalados y miden alrededor de 50 µm de longitud.
Las hembras y machos de vida libre presentan bulbo esofágico evidente; la primera mide 1 mm de longitud.
Las larvas filariformes, formas infectantes, miden alrededor de 600 µm de longitud, tienen esófago recto y extremo posterior ligeramente bifurcado, en tanto que las larvas rabditoides, formas diagnósticas, tienen menor tamaño y bulbo esofágico prominente.
Strongyloides stercoralis. Larva filariforme, la forma infectante.
CICLO BIOLÓGICO.
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Las larvas rabditoides (eliminadas en heces
fecales) sufren 2 mudas y se transforman en larvas filariformes (L3),
infectantes (ciclo directo), que penetran la piel intacta o
mucosas, dando lugar, en la mayoría de los casos, después de migración por
tejidos y su instalación en duodeno y yeyuno proximal, a una enfermedad
benigna, crónica.
Algunas larvas rabditoides se transforman en la
forma invasiva (larva filariforme) en intestino grueso, penetran por la mucosa
-autoinfección interna - y repiten el ciclo en el mismo hospedero. En
ocasiones se presenta autoinfección externa, asociada a la penetración de
larvas filariformes a través de la región perianal, con migración subcutánea de
estas formas - larva currens -
y posterior migración pulmonar, que finaliza con el ingreso de las formas
juveniles a tracto digestivo.
La autoinfección es una característica de S.
stercoralis, la cual permite que la enfermedad persista durante años, con
niveles bajos de larvas, en sujetos que viven en zonas endémicas.
PATOGENIA.
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La respuesta inmunológica ante varias parasitosis
por helmintos es principalmente del tipo TH2, con una compleja interacción
entre anticuerpos, tales como IgE, IgG4, citocinas (sobre todo IL-4 e IL-5) y
eosinófilos circulantes y tisulares.
En los pacientes bajo tratamiento con corticoesteroides
se aprecia la supresión aguda de eosinófilos y de la activación de células T,
en tanto que la infección por HTLV-1 incrementa la producción de IFN-gamma y
reduce los niveles de IgE.
HISTOPATOLOGÍA
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Los hallazgos inmunohistopatológicos corresponden a
diversos grados de atrofia de las microvellosidades intestinales e hiperplasia
de las criptas, con infiltración de células plasmáticas y eosinófilos. Las
formas severas llegan a expresarse en la forma de úlceras de hasta 0.5 cm con
infiltración larvaria en paredes intestinales y hasta en la luz de capilares y
linfáticos, que constituyen otra vía de diseminación a otros tejidos. También
existe un aumento en la expresión del componente secretor (SC) y la expresión
disminuída de HLA-DR en células epiteliales. Estos cambios están
correlacionados con el grado de severidad del cuadro clínico. Factores de
riesgo en la hiperinfección.
FACTORES DE RIESGO. HIPERINFECCIÓN
Varias patologías asociadas a inmunocompromiso se
han relacionado con hiperinfección y diseminación de los parásitos en diversos
tejidos, tales como infección por el virus linfotrópico HTLV-1, empleo de
corticoesteroides, SIDA, fármacos inmunosupresores, diabetes. Otros factores
son: enfermedad pulmonar crónica, procesos malignos, lupus eritematoso
sistémico, nefropatías, desnutrición, trasplantas, hipoclorhidria. La carga
parasitaria y la transformación de larvas rabditoides en formas filariformes
aumentan y las manifestaciones clínicas dependen de la ubicación de los
parásitos.
ESPECTRO CLÍNICO
Las lesiones dermatológicas ocasionadas por la
penetración de las larvas filariformes consisten en una reacción inflamatoria
caracterizada por pápulas, eritema y edema. El prurito puede ser importante. Se
han reportado pacientes con urticaria generalizada de corta duración y cuadros
ocasionales de autoinfección externa, larva currens, con formación
de trayectos lineales, indurados, eritematosos y pruriginosos en tórax,
abdomen, ingles y glúteos, miembros inferiores, de desaparición rápida (horas -
días).
La migración larvaria por el sistema respiratorio
con la consiguiente ruptura de capilares y microhemorragias intraalveolares y
la reacción de hipersensibilidad ante las larvas puede dan lugar a neumonitis
eosinofílica, bronconeumonía, abscesos, y patología obstructiva asociada a
strongyloidiasis pulmonar en individuos con alto riesgo.
En intestino delgado (duodeno y yeyuno), los
parásitos adultos femeninos, larvas y huevos se encuentran en submucosa
superficial y criptas; estas formas son causa de trauma, descarga mucosa y
ulceraciones.
Los trastornos fisiológicos incluyen esteatorrea, síndrome de malabsorción, enteropatía con pérdida proteica, de lípidos y vitaminas liposolubles, desequilibrio hidroelectrolítico e íleo paralítico. La eosinofilia es un hallazgo frecuente en sujetos inmunocompetentes, así como elevaciones de IgE específica y no específica.
Los trastornos fisiológicos incluyen esteatorrea, síndrome de malabsorción, enteropatía con pérdida proteica, de lípidos y vitaminas liposolubles, desequilibrio hidroelectrolítico e íleo paralítico. La eosinofilia es un hallazgo frecuente en sujetos inmunocompetentes, así como elevaciones de IgE específica y no específica.
DIAGNÓSTICO.
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El amplio espectro clínico dificulta el diagnóstico
en un buen número de casos.
El antecedente de estancia o residencia en zonas endémicas y la presencia de eosinofilia periférica (en sujetos inmunocompetentes, no sujetos a corticoterapia) son de gran utilidad.
El antecedente de estancia o residencia en zonas endémicas y la presencia de eosinofilia periférica (en sujetos inmunocompetentes, no sujetos a corticoterapia) son de gran utilidad.
Las larvas rabditoides son eliminadas en
materia fecal de manera irregular y los exámenes coproparasitoscópicos tienen
baja sensibilidad (Agrawala, et al. 2009). Cabe señalar que en
ocasiones es posible encontrar en una misma muestra fecal larvas rabditoides y
filariformes.
Se consideran técnicas diagnósticas de utilidad:
- Series de exámenes coproparasitoscópicos de concentración, como el método de Ritchie.
- Han probado ser más sensibles el método de Baermann y el cultivo en placa de agar (nutritivo o agar tripticasa soya) con incubación a 37°C para la búsqueda e identificación de larvas rabditoides (pueden desarrollarse formas filariformes en muestras fecales viejas, por lo que deben manejarse con precauciones).
- También es de utilidad, aunque menos eficiente, el método de Harada-Mori.
Se consideran técnicas diagnósticas de utilidad:
- Series de exámenes coproparasitoscópicos de concentración, como el método de Ritchie.
- Han probado ser más sensibles el método de Baermann y el cultivo en placa de agar (nutritivo o agar tripticasa soya) con incubación a 37°C para la búsqueda e identificación de larvas rabditoides (pueden desarrollarse formas filariformes en muestras fecales viejas, por lo que deben manejarse con precauciones).
- También es de utilidad, aunque menos eficiente, el método de Harada-Mori.
TRATAMIENTO.
La ivermectina es el fármaco de elección.
Alternativamente puede emplearse albendazol.
Alternativamente puede emplearse albendazol.
La frecuencia de recaídas requiere del seguimiento
clínico y radiológico de los pacientes, así como el monitoreo cuidadoso de
pacientes inmunodeprimidos.
ELABORO
DULCE
BELEN CRUZ RAMÍREZ
BIBLIOGRAFIA
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