SALMONELLA TIPHY
GENERALIDADES
Salmonella es un género de bacterias que pertenece a la
familia Enterobacteriaceae, formado por bacilos gramnegativos, anaerobios
facultativos, con flagelos perítricos y que no desarrollan cápsula (excepto la
especie S. typhi, ni esporas. Son bacterias móviles que producen ácido
sulfhídrico (H2S). Fermentan glucosa por poseer una enzima especializada, pero
no lactosa, y no producen ureasa. Es un agente productor de zoonosis de
distribución universal. Se transmite por contacto directo o contaminación
cruzada durante la manipulación, en el procesado de alimentos o en el hogar,
también por vía sexual. Algunas salmonellas son comunes en la piel de tortugas
y de muchos reptiles, lo cual puede ser importante cuando se manipulan a la vez
este tipo de mascotas y alimentos.
FASE DE INFECCION: Las Bacterias del tipo Salmonella
typhi o bacilo de Eberth, y Salmonella paratyphi A, B o C. ingresan por vía
digestiva y llegan al intestino, pasando finalmente a la sangre, causando una
fase de bacteremia hacia la primera semana de la enfermedad. La cantidad
necesaria para producir la infección es de 105 y 109. Las Salmonellas penetran
por la boca llegan al intestino delgado y se multiplican durante un periodo de
incubación de 3 a 4 días implantándose en las vellosidades del íleon. A través
de las placas de Peyer llegan al Epitelio Intestinal. A continuación se
desplazan a los folículos linfoides intestinales que invaden reproduciéndose en
su interior. A través de los monocitos llegan a los vasos linfáticos
mesenterios, desplazándose al torrente sanguíneo.
PATOGENIA
Produce salmonelosis con un período de incubación de
entre 5 horas y 5 días, diarrea y dolor abdominal. A través de las heces
(excremento) del enfermo se elimina un gran número de esta bacteria y se
observa fiebre entérica con un periodo de incubación de 7 a 28 días, causante
de dolor de cabeza, fiebre, dolor abdominal y diarrea, erupción máculo-papulosa
en pecho y espalda. Los enfermos presentan un período de convalecencia entre 1 y
8 semanas y las personas curadas eliminan Salmonella. También puede ocasionar
fiebres entéricas o infección intestinal por intoxicación con algunos
alimentos.
ASPECTOS
CLINICOS
Las manifestaciones clínicas de las
salmonelosis se presentan básicamente por: fiebres entéricas entre las cuales
la más común es la fiebre tifoidea producida por la Salmonella typhi; Puede manifestarse por fiebre
prolongada o recurrente y asociarse a lesiones locales óseas, articulares,
pleurales, pulmonares; y con aneurismas micóticos de la aorta abdominal. En niños desnutridos puede observarse la diseminación hematógena
dando lugar a bacteremias con compromiso de otros órganos tales como las
meninges, el oído, los pulmones, los riñones y el hueso.
EPIDEMIOLOGIA
Con 16 -33 millones de casos estimados en el
mundo, Causando entre 500,000 y 600,000 muertes, la OMS identifica la fiebre
tifoidea como un problema serio de salud pública. Su incidencia es mayor en
personas de edades comprendidas entre los 5 a 19 años de edad. La enfermedad
esta casi ausente en los países desarrollados, pero aún es frecuente en los
países en desarrollo. Su prevalencia es frecuente en el suroeste de Asia, Asía
central, algunos países de América del sur, y África Subsahariana. Países como
Chile, en América del sur han logrado en pocos años reducir eficazmente la
incidencia, es así como en el año 2006 este país logro una tasa histórica de
1.2 cada 100.000 hab. En España la incidencia es escasa registrándose en 2004
una tasa de 0,25 casos por 100.000 hab, puede ser por infección respiratoria.
TRATAMIENTO
Se recomienda la ciprofloxacino en dosis de 750 mg dos
veces al día. Aparte de estos tratamientos, el de soporte es uno de los más
recomendables, es decir, hidratarlo constantemente.
Cloranfenicol: continúa siendo el medicamento de
primera elección para el tratamiento de las infecciones por S.typhi
sensibles. La dosis diaria es de 50 mg/kg/día repartida en cuatro tomas.
Ampicilina: tiene buena concentración sanguínea y linfática; cuando se
administra por vía oral se concentra y elimina en forma activa por la bilis.
Dosis: 100 mg/kg/día. Por 10 a 15 días. Algunos recomiendan iniciar el
tratamiento por vía endovenosa y continuarlo por vía oral.
PROFILAXIS
La prevención de Salmonella como contaminante de
alimentos involucra el asear eficazmente las superficies de contacto con los
alimentos. El alcohol ha sido efectivo como agente desinfectante tópico en su contra,
así como el cloro. La comida que contenga huevos crudos debe ser cocinada
adecuadamente o congelada antes de consumirla. Cualquier alimento cocinado de
manera imperfecta o no cocinado, especialmente en carne, aves, huevos (porque
este sale por el mismo conducto de las heces y como la salmonella es una bacteria
se contamina el huevo, por eso es importante tener prácticas de higiene en la
manipulación de estos) y leche, es un buen vehículo de transmisión. Su tiempo de supervivencia en alimentos a temperatura
ambiente es de varios días llegando incluso a los límites siguientes:
mantequilla: hasta
10 semanas
leche: hasta 6
meses
chocolate: varios
meses
CASO
CLINICO
Cuadro toxiinfeccioso, diarrea y foco pulmonar en infectado por VIH que
estuvo en contacto con un enfermo tuberculoso.
Ficha patronímica.
Paciente
de 35 años, sexo masculino, procedente de zona urbana de Montevideo,
desocupado.
Antecedentes personales,
familiares y epidemiológicos.
Serología
positiva para VIH conocida desde 4 años antes, fué tratado con benzetacil por
el hallazgo de VDRL reactivo. Negó UDIV.
Antecedentes familiares
sp.
Antecedente
epidemiológico de contacto íntimo y reiterado con una persona con tuberculosis
sistémica, que inició tratamiento recientemente.
Motivo de consulta.
Fiebre y repercusión general
Enfermedad actual.
Ingresó
al hospital relatando una historia de 1 mes de evolución caracterizada por
anorexia, decaimiento, pérdida progresiva de peso, sensación febril, diarreas
líquidas intermitentes, sin sangre, ni mucus, no acompañadas de dolor
abdominal; tos y escasa expectoración blanca.
Examen físico.
Adelgazado,
con mal estado general, temperatura axilar 39ºC, aspecto tóxico, lengua poco
húmeda, muguet oral. Durante la anamnesis tosió repetidamente, movilizando
secreciones. Se auscultaban estertores subcrepitantes medianos y gemidos
bilaterales. El abdomen era indoloro, palpándose una hepatomegalia blanda, no
dolorosa, a 6 cm del reborde costal y el Traube era mate. No se encontraron
adenomegalias en los territorios superficiales. El resto del examen fue normal.
Exámenes paraclínicos.
Ecografía
abdominal: hepatomegalia de ecogenicidad homogénea, bazo de 155 mm de
ecogenicidad homogénea, no se observaron adenomegalias.
Hemoglobina
8,9 g%, leucocitos 2.000/mm3, PMN 63%, L 32%, B 5%, plaquetas 232.000/mm3.
Potasemia
2,7 mEq/l.
Azoemia,
glucemia y orina: normales.
Ecocardiograma
normal.
Radiografía
de tórax: opacidad inhomogénea paracardíaca derecha.
Urocultivo
estéril.
Hemocultivos
para gérmenes inespecíficos: se realizarón 2 tomas de muestra.
Hemocultivos
para Mycobacterium spp.se realizarón 2 tomas de muestra .
Radiografía
de tórax.
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
PRIMARIA
Se
trataba de un enfermo infectado por el VIH en estado de inmunodepresión severa,
revelada por el muguet oral. El hecho de tener un sindrome toxi-infeccioso
arrastrado, con repercusión general, acompañado de un cuadro catarral
respiratorio, sumado al antecedente epidemiológico de reciente de contacto con
un enfermo con tuberculosis activa, hizo sospechar el diagnóstico de
tuberculosis. Se sabe que la tuberculosis es frecuente en esta población de
inmunodeprimidos y siempre debe pensarse en ella, ya que es contagiosa,
tratable y prevenible. En ese sentido se solicitaron: radiografía de tórax y
baciloscopías seriadas, hemocultivos (2) en la CHLA para investigar
Mycobacterium spp., además de una ecografía abdominal que confirmó la
hepatoesplenomegalia encontradas en el examen clínico, no observándose
adenomegalias. Por tratarse de un
paciente febril se realizaron hemocultivos (2) para gérmenes inespecíficos,
urocultivo y estudio bacteriológico de expectoración. Para estudiar la etiología de la diarrea de 1
mes de evolución se solicitaron: coprocultivo y coproparasitario; además de
ionograma para conocer la repercusión metabólica. La diarrea es un hecho
frecuente en los infectados por VIH/SIDA, y puede ser causada por diversos
agentes: bacterias, parásitos, virus y hongos.
El ecocardiograma transtorácico pedido por el cuadro
febril prolongado, fue negativo.
Evolución.
El primer día solo se hizo reposición hidroelectrolítica
y medicación sintomática.
Como al segundo día continuaba con fiebre alta y se había
observado en la radiografía de tórax una opacidad radiológica paracardíaca
derecha, se resolvió iniciar un tratamiento empírico con ceftriaxona,
considerando los gérmenes comunitarios inespecíficos más comunes de las
neumonias extrahospitalarias, mientras se continuaba el estudio del enfermo y
se esperaba el resultado de los exámenes de laboratorio que estaban en curso. Al
tercer día con la casi absoluta convicción del diagnóstico de tuberculosis
activa se agregó el triple plan antituberculoso, pensando en el enfermo y su
entorno. El inicio precoz de las drogas antituberculosas mejoran el pronóstico
e interrumpen la transmisión de esa enfermedad.
Dos días después el paciente estaba francamente mejorado y en apirexia,
evolución que no correspondía a la de una tuberculosis. Simultáneamente se
recibió el resultado de los 2 hemocultivos donde había desarrollado Salmonella
NO typhi sensible a ampicilina, TMP/SMX, ceftriaxona y ciprofloxacina. Se suspendió el
plan antituberculoso y 48 horas después se le dió el alta hospitalaria medicado
con ciprofloxacina 500 mg v/o c/12 horas para completar 14 días. Se le agregó
profilaxis primaria para pneumocistosis y toxoplasmosis con TMP/SMX y para
tuberculosis con isoniazida. El
diagnóstico final fue de salmonelosis no typhi, bacteriémica y con localización
pulmonar secundaria, la que mejoró rápidamente con la ceftriaxona y la
rifampicina, ambas activas contra Salmonella spp. Por razones prácticas, ya que
el enfermo iba a seguir tratamiento en domicilio se consideró cambiar el antibiótico
a ciprofloxacina oral. Una vez cumplido
el plan indicado, el TMP/SMX también sirve para hacer profilaxis secundaria de
la salmonelosis.
Revisión y comentarios.
La
salmonelosis no typhi es una zoonosis de distribución universal. El germen se
ha aislado de casi todas las especies animales. El hombre se infecta por vía
digestiva al ingerir bebidas o alimentos contaminados siendo los huevos uno de
los principales involucrados. La ingesta de huevos o helados crudos o poco
cocidos es la causa más frecuente de infección. Aunque la transmisión de
persona a persona no es habitual, es la vía de adquisición más frecuente en
hospitales o entre aquellos que carecen de conductas de higiene (lavado de
manos). Aunque la enfermedad puede
afectar a cualquier persona, su incidencia es mayor en diabéticos, enfermos con
déficit de la inmunidad celular (neoplásicos, tratados con corticoides o
inmunosupresores, portadores de lupus eritemetoso sistémico, transplantados,
infectados VIH/SIDA) Al igual que para S.typhi la producción de infección
depende del número de gérmenes ingeridos y su capacidad invasiva, el grado de
acidez gástrica, el peristaltismo y la flora normal del intestino, la inmunidad
local (IgA) y celular del huésped. En la patogenia de la diarrea participan la
invasión mucosa por el germen y posiblemente la elaboración de enterotoxina. La
frecuencia de bacteriemia varía de 5 a 45% de los casos, dependiendo del
serotipo y del estado inmunitario, preferentemente celular del paciente, aunque
también humoral.
Formas
clínicas
1) La
gastroenteritis es la forma clínica habitual de presentación. Después de un
período de incubación de 6 a 48 horas los síntomas más frecuentes son: fiebre,
náuseas, vómitos, dolor abdominal y diarrea, la que puede ser con sangre y
acompañarse de tenesmo. El número de leucocitos en sangre puede ser normal o
estar aumentado, con desviación a la izquierda. Por lo común la enfermedad es
leve y se resuelve en pocos días. En huéspedes sanos la frecuencia de
bacteriemia es muy baja, pero aumenta en niños pequeños, adultos mayores e
inmunodeprimidos. Como otros gérmenes (Shigella spp, E.coli enteropatógeno, Y.
enterocolítica y C.jejuni) u otras enfermedades no infecciosas (enfermedad
inflamatoria intestinal) pueden ocasionar el mismo cuadro, para el diagnóstico
positivo es imprescindible aislar el microorganismo de las heces.
2)
Algunas especies de Salmonella pueden ocasionar un cuadro similar a S.typhi
aunque más benigno.
3) Las
formas bacteriémicas de salmonelosis no typhi se observan especialmente en
personas inmunodeprimidas con defectos de la inmunidad celular. En la
protección contra la salmonelosis no typhi los anticuerpos actúan
sinérgicamente con los macrófagos y el papel del complemento sería también
importante. Los pacientes inmunodeprimidos
pueden desarrollar bacteriemias sin gastroenteritis aguda previa (bacteriemias
"primarias"), las que pueden ser recidivantes a pesar de una
terapéutica adecuada por el hecho de ser un agente intracelular facultativo con
capacidad de multiplicarse dentro de los macrófagos. Otras veces las formas
severas o bacteriémicas no se relacionan con las condiciones del huésped sino
con la mayor agresividad de la cepa (S.cholerasuis, S.virchow, S. dublin). Durante el curso de las bacteriemias pueden producirse
localizaciones de la infección en cualquier órgano de la economía: endocardio,
endotelio vascular previamente dañado, tracto urinario, pulmón (neumonia o
empiema), hígado y bazo (abcesos), vesícula (colecistitis), articulaciones,
meninges (en niños), cerebro. En cuanto al pronóstico es variable según la
forma clínica. Para la gastroenteritis es bueno, pero puede ser grave en niños,
ancianos, personas con enfermedades subyacentes o que desarrollan shock
séptico. La gastroenteritis por
Salmonella no typhi del enfermo inmunocompetente se considera una enfermedad
autolimitada que no requiere tratamiento específico. Mejora con la reposición
hidroelectrolítica y no se recomiendan los fármacos que inhiben la motilidad
intestinal porque favorecen la bacteriemia. Los antibióticos no acortan la
duración de la enfermedad y pueden prolongar el estado de portador. Sin embargo hay situaciones en que es
necesario administrar antibióticos. Estos están indicados cuando hay riesgos de
bacteriemia (edades extremas de la vida, enfermos inmunodeprimidos),
enfermedades subyacentes (cardiovascular, etc), en portadores de prótesis u
otros materiales extraños, en formas severas o bacteriémicas y para las localizaciones
extraintestinales. Ampicilina,
cotrimoxazol, cefalosporinas de 3ª G, ciprofloxacina, pueden ser activas,
aunque es importante conocer la sensibilidad del germen ya que hay cepas
resistentes a algunos de estos agentes. Ultimamente se recomienda la
ciprofloxacina a la dosis de 400 o 500mg a 750 mg c/12 horas. La vía de
administración es la oral para la gastroenteritis y parenteral en los otros
casos. La duración del tratamiento depende del sitio de infección, siendo de 3
a 5 días para las gastroenteritis, de 2 semanas en las formas bacteriémicas y
aun mayor para algunas localizaciones viscerales. Para la prevención se
aconseja no comer huevos crudos o poco cocidos, pasteurizar o hervir la leche,
evitar que los portadores manipulen alimentos, higiene manos, no ingerir
alimentos o bebidas que puedan estar contaminadas, ni carnes insuficientemente
cocidas; potabilizar el agua y tratar adecuadamente las excretas, eliminar las
moscas. La salmonelosis en VIH/SIDA es más frecuente que en la población
general y también en esos pacientes es mayor la incidencia de formas bacteriémicas.
A consecuencia de la inmunodepresión por el VIH este enfermo desarrolló una
forma bacteriémica, pensándose que la neumonia fue una localización
extraintestinal de la enfermedad. Las salmonelosis no typhi sistémicas pueden
ser la primera complicación de esa enfermedad viral. En la población de
infectados por el VIH es frecuente observar episodios recurrentes de
bacteriemia por Salmonella spp., lo que hace diagnóstico de SIDA. Fiebre aislada, fiebre y diarrea, fiebre más
esplenomegalia, son los cuadros que con mayor frecuencia nos han hecho
sospechar la salmonelosis en los infectados VIH asistidos en el Servicio de
Enfermedades Infectocontagiosas (SEIC). La
sospecha se confirma por aislamiento del germen en sangre, heces, orina y otros
líquidos biológicos o tejidos.
BIBLIOGRAFIAS
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